Работа в условиях пандемии Covid-19: опыт Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера

На онкофоруме «Белые ночи – 2021» к.м.н., врач-эпидемиолог СПб ГБУЗ ГКОД Надежда Александровна Шаляпина рассказала, как Санкт-Петербургский городской клинический онкологический диспансер организовал работу в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции.

– Наш диспансер имеет две лечебные диагностические площадки, расположенные в разных районах Санкт-Петербурга. Они объединяют 17 клинико-диагностических подразделений, – говорит Надежда Александровна Шаляпина. – Основные задачи, которые стоят перед нами в период пандемии: максимально сохранить стационарную плановую медицинскую помощь круглосуточного и дневного пребывания при наличии рисков внутрибольничного инфицирования; сохранить возможность своевременного выявления онкологических заболеваний в условиях поликлинического отделения с соблюдением сроков обследования пациентов, согласно регламентам Минздрава, а также сохранить диспансерное наблюдение за пациентами с уже установленным онкологическим заболеванием.

На протяжении пандемии администрацией учреждения принимались различные управленческие решения. Они были направлены:

• на разобщение потоков пациентов круглосуточного и дневного стационаров, особенно в отделениях противоопухолевой лекарственной терапии;
• на уменьшение риска внутрибольничного инфицирования пациентов круглосуточных отделений путем разделения потоков в диагностических отделениях;
• на сокращение сроков лабораторного обследования пациентов на наличие Covid-19 для своевременного выявления и изоляции таких пациентов;
• на сохранение медицинского персонала в условиях риска внутрибольничного и внебольничного инфицирования.

                                           Начало пандемии – первые действия

– В начале пандемии, как и во всех лечебно-диагностических учреждениях, в нашем диспансере был закрыт допуск к посещению стационара для родственников и лиц, ухаживающих за больными,  а также для студентов учебных заведений, – говорит Надежда Александровна. – Был полностью пересмотрен сбор эпидемиологического анамнеза: наличие контакта с больными Covid-19, возвращение из зарубежных стран с высоким уровнем заболеваемости новой коронавирусной инфекцией. В настоящий момент также обращаем внимание на наличие данного заболевания в анамнезе и проведение специфической профилактики вакцинации против коронавирусной инфекции.

На основной лечебной площадке диспансера, которая расположена на пр. Ветеранов д. 56, размещены хирургические подразделения и отделения противоопухолевой лекарственной терапии. Чтобы прекратить допуск амбулаторного звена в стационар, были отменены все амбулаторные консультации. На второй площадке, по адресу: 2-я Березовая аллея, д. 3/5, были дополнительно открыты кабинеты УЗ-диагностики и эндоскопии. Во все здания СПб ГБУЗ ГКОД организованы раздельные входы для сотрудников и пациентов, в этом помогло и архитектурно-планировочное решение медучреждения.

Большая часть потока пациентов, получающих химиотерапевтическое лечение в условиях дневного стационара из здания на пр. Ветеранов  была понесена в отдельный корпус на площадке на 2-й Березовой аллее.

– Благодаря тому, что у нас есть отдельный корпус, нам удалось сконцентрировать всех, получающих лечение в условиях дневного стационара, на отдельной площадке и прекратить контакт этих пациентов с круглосуточным стационаром, – говорит Надежда Александровна. – Была проведена оптимизация работы и круглосуточного стационара. Для этого отменили госпитализацию хирургических пациентов с доброкачественными образованиями, а основной уклон делался на пациентов с уже доказанным диагнозом злокачественного образования либо на пациентов, которым была необходима госпитализация в стационар для верификации диагноза.

Также были сокращены сроки пребывания в круглосуточном стационаре, проводилось четкое отслеживание сроков дооперационного койко-дня.

– Поскольку сокращение периода пребывания пациента в стационаре приводит не только к снижению рисков инфицирования коронавирусной инфекцией, но и другими инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, – говорит Шаляпина.

Провели комплексную оптимизацию химиотерапевтического лечения согласно клиническим рекомендациям по лечению онкологических заболеваний: проведение химиотерапевтических каникул, перевод пациентов на альтернативные схемы лечения, позволяющие проведение их в условиях дневного пребывания, перевод на таблетированные формы лечения, которые не требует посещения стационара, а также организация электронной связи между врачами и пациентами для проведения оценки анализа крови и результатов обследования.

Была оптимизирована работа поликлинического отделения. Онкологические консилиумы переведены на заочный режим работы. Для решения организационных и консультативных вопросов организована видеосвязь с врачами круглосуточного стационара.  И на первичном этапе были отменены приемы на хозрасчетной основе для уменьшения контактов сотрудников с потенциально инфицированными пациентами.

Организация обследования пациентов и сотрудников на наличие РНК SARS-CoV-2

– Как мы помним, в начале пандемии в городе были определены лаборатории, которые осуществляли верификацию Covid-19, но срок получения ответа превышал неделю, – говорит Надежда Александровна. – Это приводило к тому, что у нас увеличились риски инфицирования как сотрудников, так и пациентов в стационаре. Перед нами встала задача – открыть собственную лабораторию, что и было сделано 4 июня 2020 года, – говорит Надежда Александровна. – Для оптимизации работы лаборатории были выделены группы обследования на Covid-19. Прежде всего, это пациенты, которые планируются на госпитализацию. Они сдают анализ амбулаторно – за один день до госпитализации. Чтобы сохранить коечный фонд для лечения онкологических заболеваний, мы не стали делать обсервационное отделение.

Также  обследуются сотрудники ПЦР-лаборатории и кабинетов заборов мазков, как особая группа медицинского персонала, подвергающаяся наиболее высокому риску инфицирования, сотрудники, пребывающие в контакте с пациентами с Covid-19, сотрудники с симптомами ОРВИ. Также выделена отдельная группа тех, кто выходит с больничных листов по соматическим заболеваниям и инфекциям дыхательных путей, кто вернулся из отпуска и пациенты стационара с подозрением на коронавирусную инфекцию.

В диспансере организовано три кабинета забора мазков: по одному  кабинету  на каждой площадке для сотрудников и кабинет для пациентов перед госпитализацией. Все сотрудники, которые работают в этих кабинетах, ознакомлены с правилами забора мазков, разработанными на основании методических рекомендаций и санитарных правил, которые есть на сегодняшний день. Также выделена отдельная группа среди медицинского персонала, которая занимается только забором мазков от пациентов, находящихся на круглосуточном пребывании.

По словам врача-эпидемиолога, все эти меры позволили существенно улучшить качество заборов мазков и привезти к более хорошим результатам при выполнении ПЦР-исследований.

– За период пандемии у нас было выявлено 98 пациентов с коронавирусной инфекцией, из них 85 % были выявлены до открытия лаборатории. Мы видим, что эпидемиологическая ситуация была достаточно печальной. С открытием лаборатории ситуация улучшилась – пневмония была выявлена у 39 пациентов, 59 человек были бессимптомными носителями коронавирусной инфекции и с ОРВИ. Переведены в специализированный стационар были 53 пациента, остальные получали лечение на амбулаторном этапе. К сожалению, у 9 человек заболевание закончилось летальным исходом, остальные были выписаны и продолжили свое лечение онкологического заболевания.  После того как была открыта собственная лаборатория, диагноз ставится за 1-2 дня после начала возможных клинических проявлений у пациента.  За период с 21 апреля 2020 года,  когда был выявлен первый случай заноса инфекции из числа госпитализированных пациентов, по 4 июня 2020 года в нашем диспансере  было зарегистрировано 13 случаев заноса инфекции. С 4 июня 2020 года, после открытия лаборатории и до 27 октября 2020 года был всего один случай заноса инфекции, когда инфицированного пациента перевели  из стационара экстренной медицинской помощи для проведения онкологического лечения.  С 28 октября 2020 года по 1 января 2021 года было 4 случая заноса инфекции, это была вторая волна пандемии. И всего за период работы лаборатории по настоящее время предотвращено более 300 случаев заноса коронавирусной инфекции среди пациентов, выявленных перед госпитализацией в стационар. Мы понимаем, что наличие собственной лаборатории нам помогает предотвратить, ту катастрофу, которая могли возникнуть при госпитализации пациентов  с анализами из сторонних организаций.

Организация КТ-обследования

– Как и другие лечебные учреждения, мы предпринимали попытки проведения компьютерной томографии легких у пациентов перед госпитализацией, – говорит Надежда Александровна. – Но наш опыт показал, что за три месяца работы объем выявления клинической картины типичной для вирусной пневмонии по КТ в среднем  составил не более 3 %.  Причем 95 % таких пациентов получают положительный результат по ПЦР на догоспитальном этапе от нашей лаборатории. И мы поняли, что те объемы, которые мы тратим на КТ-обследования пациентов на догоспитальном этапе, для нас важны для осуществления медицинской помощи по онкологическим заболеваниям, поэтому прекратили проводить данный вид обследования. В настоящее время КТ проводится только пациентам с установленным диагнозом Covid-19. Для этого в отделении лучевой диагностики выделяется временной коридор для предотвращения контактов с амбулаторными пациентами.

Срок госпитализации пациента онкологического профиля после перенесения Covid-19

– Еще один вопрос, который сегодня стоит перед нами – это срок госпитализации пациента онкологического профиля после Covid-19, – говорит врач-эпидемиолог СПб ГБУЗ ГКОД. – К сожалению, в нормативных документах мы пока не можем найти на него ответ, и исходим из собственного опыта. Но наши зарубежные коллеги опубликовали исследование, куда вошли более 140 тысяч пациентов из 116 стран, перенесших плановое и экстренное хирургическое лечение в октябре 2020 года. Коронавирусная инфекция  в предоперационный период была выявлена у более, чем 3000 пациентов. Пациенты были разделены на группы, которым хирургическое лечение проводилось в период после Covid-19: до 2, 4 и 6 недель. Анализ показал, что в ранние сроки хирургического лечения уровень летальности выше:  0–2 недели – 4,1 %, 3–4 недели – 3,9 %, 5–6 недель – 3,6 %. Операции, проведенные более чем через 7 недель после SARS-CoV-2, имели такой же процент 30-дневной послеоперационной летальности как в группе пациентов, не имеющих в анамнезе Covid-19, и равнялись примерно 1,5 %. Перед нами стоит задача понять, насколько быстро мы можем госпитализировать пациентов после Covid-19  для оказания плановой онкологической помощи, и как это соотнести с порядками оказания медицинской помощи по профилю «Онкология», которые сегодня утверждены Минздравом РФ.

Еще одна большая задача – сохранить свой медицинский персонал в условиях риска внутрибольничного инфицирования.

– В нашем диспансере проведен запрет на совмещение работы сотрудниками между территориальными площадками, – говорит Надежда Александровна. – Также сотрудникам запрещается посещать иные подразделения диспансера, кроме решения клинических моментов, которые невозможно решить на удаленном доступе. Все сотрудники распределены по лечебным постам.  Для нас это очень удобно, поскольку практически каждое отделение состоит из двух лечебных постов. Врачам, медицинским сестрам и младшему медицинскому персоналу ни в коем случае не разрешается посещать лечебный пост, на котором они не работают. Это приводит к тому, что мы сокращаем число контактных лиц с пациентами, и нам удается сохранить работу отделения в целом. Если пораженный пост закрывается на карантинные мероприятия, то мы продолжаем госпитализацию пациентов на  «чистый» пост, и при этом продолжаем оказывать медицинскую помощь.  Сегодня мы понимаем, что данные правила, которые у нас утверждены, должны соблюдаться беспрекословно при любых этиологиях пневмонии, в том числе и в режиме полного эпидемиологического благополучия.