Особенности адаптации стомированных пациентов с опухолями ЖКТ

Особенности адаптации стомированных пациентов с опухолями ЖКТ

По данным ВОЗ, число стомированных пациентов на 100 000 населения составляет 100–150 человек. Подавляющее число таких пациентов (около 90%) имеют стому в связи с онкологическими заболеваниями. О психологических аспектах реабилитации стомированных пациентов рассказала Кристина Орхановна Кондратьева, медицинский психолог, кандидат психологических наук, научный сотрудник НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. В рамках международного онкологического форума «Белые ночи» она представила доклад на эту тему.

Психологическая реабилитация

Психологическая реабилитация – это часть комплексной реабилитации онкологического пациента, направленная на восстановление психического функционирования в условиях лечения и заболевания. Одной из важных целей психологической реабилитации является содействие адаптации пациента к процессу лечению, заболеванию и новому образу жизни.

Известно, что психологическая реабилитация, как часть комплексной реабилитации онкопациента начинается с этапа постановки диагноза и определения тактики лечения. На данном этапе пациенты, которым предстоит радикальная операция и установку стомы, крайне остро нуждаются в информировании со стороны лечащего врача и эмоциональной поддержки со стороны близких.

Информирование пациента

— Информирование является важным аспектом на этапе подготовки пациента к операции. К сожалению, мы можем наблюдать как многие пациенты в предоперационный период, пребывая в ситуации неопределённости и нехватки информации о функционировании стомы и социальной адаптации по поводу стомы, принимают решение отказаться от оперативного вмешательства, считая, что будут очень социально и ролево ограничены. Проблема осложняется также тем, что пациенты в ситуации онкологического заболевания испытывают дистресс, могут быть эмоционально дезорганизованы, растеряны и попросту быть не способны сформировать те вопросы, которые помогли бы им понять, что произойдет после операции, — объяснила Кристина Орхановна.

Когда пациент не находится в «информационном вакууме», ситуация для него более-менее определена: он понимает, как изменится его образ жизни, как он будет функционировать, и как он сам может повлиять на свое качество жизни.

Спикер рассказала о важных аспектах, которые пациенты хотят знать о стоме на приеме у врача:
·       Особенности питания
·       Ролевая активность со стомой
·       Образ жизни
·       Социальная активность со стомой
·       Устройство и формирование стомы
·       Что можно и что нельзя делать со стомой

— Согласно исследованиям, у пациентов возникает множество вопросов к лечащему врачу, но самый главный из них – «Как устроена и как функционирует стома?» Простое информирование значительно снижает тревогу, повышает комплаентность, доверие к лечащему врачу и снижает риск изоляции, это крайне важный этап в коррекции эмоционального состояния пациента, — отметила психолог.

Особенности психического реагирования: чувства стомированного пациента

— В клинической работе мы часто наблюдаем депрессивные, тревожные реакции пациентов, которые часто выражаются через переживание стыда и вины за возникновение заболевания, вынужденное изменение образа жизни. Кроме того, отмечено, что пациентам с опухолями ЖКТ свойственны алекситимичные черты — низкая способность распознавать, называть и выражать некоторые чувства, — что усугубляет ситуацию в условиях переживания изменения образа тела, не редко приводящих к реакциям апатии, раздражительности, дисморфофобии (прим. — изменение восприятия своего тела, его характеристик, границ, форм). Очень часто мы встречаем среди особенностей психического реагирования у стомированных пациентов реакции дисморфофобии, что связано с изменением образа и границ тела, пациент вынужден формировать новое, отличное от привычного, представление о собственной телесности, в которое необходимо «вписать» стому и ее функционирование. В случае, если психическая работа по принятию и адаптации к стоме по какой-то причине не ведется, реакции дисморфофобии, очевидно, будут усиливаться. Алекситимия и дисморфофобия могут формировать соматоформные реакции, реакции соматизированной тревоги. Это может быть связано с попыткой выразить какое-то переживание и с невозможностью выразить его, потому что есть опасение, что оно будет обесценено или, что пациент будет не понят, — отметила Кристина Орхановна. — К сожалению, если пациент длительно пребывает в подобного рода размышлениях и переживаниях, мы можем наблюдать уход в изоляцию, еще большее погружение в свои мысли и чувства, отстраненность от окружающего мира: пациенты стараются меньше контактировать с близкими, меньше рассказывают о своих переживаниях, что приводит к усилению эмоционального напряжения и патологизации тревожно-депрессивных реакций.

Качество жизни пациентов

— В целом общее качество жизни стомированного пациента снижается: при этом у женщин качество жизни становится значительно ниже, чем у мужчин, по всем шкалам, особенно выделяется снижение социально-ролевого, сексуального функционирования. Что мы можем сделать со своей стороны в рамках психологической реабилитации для повышения качества жизни пациентов? Можно выделить факторы, которые значительно влияют на качество жизни.

Факторы, которые значительно влияют на качество жизни стомированного пациента

1.     Адекватное информирование пациентов о процессе лечения и заболевании

— Как уже было сказано выше, если пациент недостаточно информирован, он может значительно ограничивать себя, основываясь на своих предположениях о «правильном» образе жизни:часто пациенты ограничивают себя в еде, отдавая предпочтение определенным продуктам, привычных физических нагрузках, в контактах с окружающими и т.д. Конечно, все это в значительной мере влияет на образ жизни и эмоциональное состояние пациента. Требуется адекватное информирование пациента на всех этапах лечения как со стороны медицинского психолога по поводу возможных психических реакций и способов совладания с ними, так и со стороны лечащего врача, по поводу изменений образа жизни.

2.     Восстановление социального-ролевого функционирования, снижение самоизоляции

— Важно проводить работу по восстановлению социального функционирования пациента и находить совместно с ним удобный для него способ пребывания в обществе, досуговые занятия, поскольку информированный пациент, понимающий как функционировать со своей стомой, не выберет социальную изоляцию и ограничения.

3.     Процесс психологической реабилитации стомированного пациента
Кристина Орхановна отметила, что очень важно начать сопровождать пациента еще в предоперационном этапе.

— Часто к нам попадают пациенты, которые сомневаются в том, чтобы соглашаться на операцию. Тогда с этими пациентами ведётся беседа о том, как они себе представляют жизнь после операции. Как правило, имеют место быть фантазии пациентов. Они думают, что стома может постоянно протекать, что в стоме может быть оформленный кал, что стома будет большого размера и ее невозможно будет спрятать,что окружающие будут ее замечать. Ещё нет никакой стомы, а уже есть столько стыда, как будто операция уже проведена. Пациент уже заранее дезадаптирован и не знает, как с этим жить. Т.е. пациент крайне напуган своими представлениями о том, как он будет функционировать со стомой.
Иногда пациенты приходят к психологу с вопросом «Ставить или не ставить стому?», таким образом перекладывая ответственность на психолога. Это вопрос этики и психолог не может сказать «Конечно ставить, речь о Вашей жизни» и не может сказать: «Не ставьте». Все, что может психолог – помочь пациенту взвесить все факторы «за» и «против».

Бывает и так, что пациент отказывается от операции. Психолог не может принуждать принять иное решение. Пациент – это взрослый человек, который самостоятельно принимает решения, даже такие, которые могут повлечь за собой неблагоприятные и тяжелые последствия.

— Далее, когда мы разберёмся с представлениями пациента, мы начинаем информирование с точки зрения психологии – рассказываем, какие реакции могут быть в период адаптации. Пациенту будет тревожно, страшно, он будет иногда не понимать, что с ним происходит, у него будут новые телесные ощущения, с которыми ему придётся познакомиться, будет нарастать эмоциональное напряжение, могут присоединиться психосоматические реакции. Мы помогаем пациенту отреагировать реакции в этом периоде и формируем его зону ответственности – «за что ты отвечаешь на этом этапе». Формируем отношение к болезни.

Следующий этап – психологическая коррекция. Она обычно проводится в послеоперационном периоде. Психолог оценивает состояние пациента и рассматриваем те проблемы, которые возникают у него при адаптации к стоме, т.е. когда он впервые её увидел.

Адаптация к стоме имеет две стороны – социальную и психическую

Под социальной адаптацией можно понимать социально-ролевую вовлеченность пациента.

— Здесь большую роль играет способность пациента находить для себя удобные способы функционирования. Пациенту важно знать, как и какую носить одежду после стомирования. Есть материалы, в которых представлены способы ношения стомы: в свободной одежде, на размер больше, в купальнике, в юбке, для мужчин, для женщин, как спать со стомой и т.д. Другим важным вопросом является возможность заниматься спортом и быть физически активным. Здесь пациенту важно задавать вопросы врачу-ЛФК, лечащему врачу и подбирать совместно с ними для себя удобную интенсивность двигательной активности

Материалы для стомированных пациентов на русском языке:
·       https://www.coloplast.ru
·       https://www.bbraun.ru/content/dam/b-braun/ru/website/patients/ostomy-care/BMR-C-626865-BROCHURE-Manual-for-ostomy-patients.pdf
·       https://www.wikihow.com/Dress-with-an-Ostomy

Материалы для стомированных пациентов на английском языке:
·       https://www.researchgate.net/publication/337404930_Sport_and_physical_activity_after_stoma_surgery_a_survey_of_patient_experiences
·       https://www.cancer.org/treatment/treatments-and-side-effects/treatment-types/surgery/ostomies/stomas-or-ostomies/sports-and-exercise.html

Под психической адаптацией понимается психокоррекционная работа с эмоциональными, психическими и поведенческими реакциями пациента, способом его мышления.

— Когда мы говорим о психической адаптации к стоме, мы занимаемся очень многими сложными вещами, такими как преодоление дисморфофобии, т.е. формирование нового образа тела. И образ тела теперь будет включать стому – условно новый орган, который появляется у пациента, с которым он знакомится, и который он пытается принять через реакции раздражения, обиды, стыда, вины. Но это важные реакции, пусть они будут, потому что лучше пациент переживёт эти реакции, а потом начнёт принимать сначала стому, потом тело, потом это будет частью его личности и его функционирования, чем он сразу будет делать вид, что ему безразлично, а потом мы найдём его в депрессии и изоляции, — рассказала Кристина Орхановна.

• Отношение к себе – формирование отношений с собой

— Также очень важным фактором является отношение к себе – не только к стоме, но и к себе в целом. К себе, как к болеющему, как к страдающему, или как к способному получать удовольствие, т.е. к себе, функционирующему очень по-разному. Мы можем встречать у пациентов среди отношения к себе формирование образа себя как инвалида, которому нельзя никуда выходить, которому нужно сидеть дома, который не может выполнять ряд функций, которые он хочет выполнять. Вроде бы ситуация крайне проста, но пациенту сложно помыслить, что он способен быть по-прежнему активным и наша задача сообщать ему о том, что он может и как.

• Сексуальность – формирование сексуальности и взаимодействия с партнером

Другим важным вопросом является восстановление сексуальных отношений после операции. Для ответа на него пациенты также могут пользоваться различными ресурсами. Важно информировать партнера о том, что наличие стомы не вызывает болевых ощущений во время секса.Во время секса удобнее всего использовать, мешки маленького размера, мини-капы, тампоны для стомы. Мы много говорим с пациентом о сексуальности, особенно с молодыми пациентами, о том, как взаимодействовать с партнёром. Это важно — налаживать контакт внутрисемейный, межличностный.

Ресурс о сексуальности после операции по стомированию:
·       https://www.ostomy.org/wp-content/uploads/2018/03/Intimacy-After-Ostomy-Surgery-Guide.pdf

— Таким образом, мы можем помочь пациенту восстановить функционирование после стомирования, обращая внимание на социально-ролевое функционирование, способность и готовность принимать новый образ жизни, тенденции изоляции и формирование образа «Я», — подытожила свой доклад Кристина Орхановна Кондратьева.