Общение врача с родственниками пациента. Как избежать конфликта

Многим онкологическим больным сложно сообщить о своей болезни окружающим. Чаще всего информацией о диагнозе и лечении человек делится с родственниками. Их роль в эмоциональной поддержке и бытовой помощи пациенту очень велика.Нередко можно увидеть, что на приём к врачу приходят взрослый ребенок и родитель, муж и жена, пациент и его брат или сестра и так далее. Бывают и другие случаи, когда общение между врачом и родственником происходит без посредников, то есть родственник передает врачу информацию о больном, его состоянии.

Елена Викторовна Пестерева, научный сотрудник НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, старший преподаватель кафедры психологии кризисных и экстремальных ситуаций факультета психологии СПбГУ, в рамках форума «Белые ночи» представила доклад об общении врача с родственниками пациента. В первую очередь спикер отметила, что доктору важно помнить о том, что согласно закону «Об охране здоровья граждан» информация о пациенте не может быть передана третьим лицам без разрешения больного. То есть врач, при общении с родственниками пациента, должен помнить о законодательных нормах, чтобы избежать юридических последствий.

Зачем необходимо общение между врачом и родственником пациента?

— Обычно в семье есть родственник, который ухаживает за пациентом. Для него важно взаимодействовать с врачом, знать все нюансы заболевания и лечения, чтобы максимально помочь больному. Кроме того, пациент может дозировать и/или скрывать информацию, поэтому родственник может настаивать на общении с врачом, — рассказывает Елена Викторовна Пестерева.

Возникают иные ситуации, когда врачу стоит самостоятельно инициировать общение с родственником:

— Бывает,родственник получает информацию из открытых источников и пытается за спиной больного организовать дополнительную помощь – обращается к другим врачам, целителям, психологам. И такое поведениеможет усугубить психологическое состояние больного.

Информирование пациентов и их родственников – залог бесконфликтного общения

И у больного, и у родственника в момент известия о диагнозе начинает формироваться субъективная картина болезни, которая основана на информации и размышлениях о заболевании.

— Информация от лечащего врача является наиболее достоверной, поскольку она касается конкретного больного. И пациент, и родственник, должны ориентироваться на то, что говорит врач.Тогда поддержка пациента близкими будет более качественной. Поэтому общение с родственниками больного — важная часть работы врача. От грамотного взаимодействия в определённой степени зависит результат лечебной работы. Если родственник доверяет врачу, то он может убедить пациента в необходимости пройти процедуры и манипуляции, которые тот не хочет. Конечно, иногда родственники не поддерживают пациента в лечении, но тем не менее, важно выстраивать доверительный контакт.

Как объяснила Елена Викторовна, когда врач информирует больного, то он учит его жить в условиях болезни, а когда врач информирует родственника, то он учит его жить с больным близким человеком. Врач может разъяснить, что можно, а что нельзя пациенту, как ему грамотно помочь. По словам спикера для врача важно, чтобы родственник направил свою энергию на помощь больному в его терапии, а не оспаривал лечение.

Что чувствует родственник онкологического пациента?

— Во время болезни страдает не только пациент, но и родственник. В ситуации заболевания с витальной угрозой, у родственника актуализируются экзистенциальные вопросы о конечности жизни. У некоторых родственников могут актуализироваться переживания за свое собственное здоровье, и это увеличивает тревогу.  Это может не осознаваться, но все равно будет иметь влияние на переживания родственника, — рассказала Елена Викторовна. —Известия об онкодиагнозе разрушают стабильную, привычную картину мира не только самого заболевшего человека, но и близкого. Родственнику трудно примириться, что близкому человеку грозит витальная угроза. Процесс принятия сопровождается негативными эмоциями и они, безусловно, могут проявляться во взаимоотношениях с врачом.

Спикер объяснила, что семья онкобольного чувствует изоляцию от других людей, поскольку зачастую болезнь становится тайной семьи. Более того, ухаживающий родственник может находиться в изоляции внутри семьи, поскольку на его плечи ложатся все тяготы ухода, в то время как другие члены семьи живут относительно в привычном ритме. Это также отражается на эмоциональном фоне членов семьи.

Также члены семьи могут находиться в поисках смысла происходящего — у них может возникнуть вопрос «А почему это случилось с моим близким?» Иногда смертельная опасность пациенту создаёт для родственника кризисную ситуацию, вследствие которой он переоценивает и пересматривает всю свою жизнь. Такие переживания влекут за собой широкий спектр эмоций.

Нередко в семье больного человека, особенно при прогрессировании заболевания, царит тягостная атмосфера горя. Этот патологический феномен называется «предвосхищающее горе», он заключается в том, что близкие переживают горе до факта утраты члена семьи. Если в семье наблюдается данный феномен, то он существенно влияет на внутрисемейные взаимоотношения и снижает качество жизни всех членов семьи, в т.ч. и больного.

Одно из главных правил общения врача, пациента и родственника – разграничить ответственность

— В ситуации болезни человек уязвим, и ему хочется, чтобы рядом был человек в качестве поддержки. Поддержка родственников во многом определяет качество жизни пациента. Лечение это определенный вид деятельности по преодолению заболеваний и их последствий, в которое включены и врач, и пациент, а нередко и родственники больного. Образуется некая триада, в ней каждый выполняет свою функцию. И каждый несёт ответственность. Именно вопрос ответственности может быть краеугольным камнем возникновения конфликтов между врачом и родственником, — отметила Елена Викторовна.

Жизнь любого человека принадлежит только ему, и отвечать за неё может только он сам. Человек в ситуации болезни ответственен за выборы, которые он  делает – обращаться или не обращаться за медицинской помощью к врачу, у кого лечиться. Больной отвечает не только за то, чтобы вовремя приходить на терапию, соблюдать режим клиники, но и за своё отношение к болезни, к лечению и за способность находить мотивы к выздоровлению.

Родственник отвечает за эмоциональную поддержку, которая основана на понимании им состояния больного. Он организовывает свою жизнь так, чтобы в нее входила забота о больном, которая занимает время, энергию и требует материальных затрат. Важно отметить, что болезнь близкого и уход за ним – это лишь часть жизни родственника. И он также несет ответственность за благополучие своей собственной личной жизни.

Врач отвечает за грамотное информирование больного и родственников, а также за результаты своей профессиональной деятельности. При этом важно помнить, что врач не должен решать экзистенциальные вопросы пациента и родственника, искать для них мотивы, цели и смыслы. Если такие вопросы возникают, то лучше направить пациента и/или его родственника к психологу. При этом важно понимать, что психолог тоже не ищет никому смыслы и ценности жизни, но он умеет профессионально организовывать пространство для этого поиска.

— Главным субъектом внимания врача является больной.Если родственник стремится разговаривать с врачом за больного, то врачу в первую очередь важно определить, кто для него в данный момент является главным во взаимодействии и является ли поведение родственника поддерживающим в данной ситуации, а не заменяющим пациента в общении. Если родственник замещает пациента в общении, то необходимо корректно указать на это, ведь, родственник не лечится сам и не лечит больного, — подчеркнула Елена Викторовна.

Что чувствует родственник, когда пациент в больнице?

— Когда пациент в больнице, родственник испытывает противоречивые чувства. С одной стороны он понимает, что больной находится под контролем врача, с другой стороны у него может возникнуть страх. С одной стороны у него есть желание доверять медицине, с другой— ощущение чувства опасности.В такой ситуации случайно брошенные фразы «А где вы были раньше?», «Почему вы сразу не обратились к нам?» могут развить у родственника очень сильное чувство вины, которое усиливает страдания и делает их подчас невыносимыми. Поэтому во взаимоотношениях с родственниками врачу важно дать понять, что в болезни нет его вины, — разъяснила Елена Викторовна. — Наряду с чувством вины у родственника может возникнуть агрессия, в ее основе – страх потерять близкого. Агрессия против конкретного медработника в конечном итоге может обернуться агрессией против медицины в целом. И тогда врачу сложнее будет выстроить контакт с больным, так как родственник влияет на восприятие больного.

Почему у родственника и пациента возникает агрессия?

— Нередко агрессия — это способ справиться со страхом. Поэтому агрессия может возникать в ответ на правдивую реалистичную информацию, идущую от врача. Важно отметить, что агрессия чаще возникает, когда врач подает информацию неправильно, некорректно. Например: «У вас четвертая стадия, прогноз неблагоприятный». Это реалистичная фраза, но в ней нет надежды. Тогда возникает вопрос: а что может быть надеждой для человека в такой ситуации? Даже если нет надежды на излечение, то надежда в том, что больной не останется без медицинской помощи, - разъяснила Елена Викторовна. —Агрессия, это одна из стадий принятия происходящего и у родственника. У него, как правило, проявление агрессии более выражены, чем у самого больного. Почему? Потому что он находится в менее зависимой позиции от врача и медучреждения, чем сам больной, который находится внутри ситуации и лучше понимает, что с ним происходит. В агрессии родственников очень много тревоги. Крайняя степень агрессии— это гомоцид, т.е. преступление против другого человека, а именно врача, которое совершается в критическом состоянии, с которым человек не может справиться.

Предвестники конфликта

Конфликт не возникает мгновенно, это результат неправильновзаимодействия. Елена Викторовна рассказала о предвестниках конфликта.

Открытые ситуации – предвестники открытых конфликтов

Ситуация №1. Несогласие с позицией врача. «Вы неправильно лечите»

—Например, родственнику кажется, что больного неправильно лечат, не назначают необходимую терапию, семья недовольна результатом лечения. При этом родственники могут не понимать всех тонкостей заболевания, ограничений, которые возникают из-за сопутствующих патологий. То есть они не понимают, что стоит за решением врача. У родственника возникает тревога за своего близкого, стремление защитить от «неправильного» лечения. Важно отметить, что у родственника в этот момент может быть своя концепция болезни, которая далека от действительности и опирается на знаниях из интернета или иных источников. Чтобы такая ситуация не переросла в открытый конфликт, врач должен грамотно и максимально подробно проинформировать родственника и самого пациента о лечении, объяснить все взаимосвязи.

Ситуация №2. Обращение к другому специалисту. «Вы слишком молодой доктор»

— У родственника может возникнуть недоверие к молодому врачу, он может хотеть, чтобы его близкого консультировал и лечил, допустим, профессор. Важно, чтобы молодой врач в этот момент не шел на конфликт. Уверенный специалист допускает, что его пациент и его родственники могут обратиться за консультацией и лечением к любому другому врачу, в любую клинику любой страны. Важно признавать право больного и не пытаться его переубедить.

Ситуация №3. Перенос материальной ответственности на врача. «Почему эти процедуры платные?»

— Конфликтные ситуации могут развиваться из-за материальных затрат пациента. Допустим, врач назначает платную процедуру/манипуляцию/исследование. Или лечение оказывается иногороднему пациенту, и ему необходимо обеспечить проживание рядом с медучреждением. Родственник может настаивать на стационарном пребывании или вовсе отказе от медицинской помощи. Врачу в этом случае важно не забывать, что он общается с пациентом и его родственником именно в пространстве медицины, в его сферу ответственности не входит решение экономических проблем людей в плоть до вопроса их проживания. Это не значит, что врач должен говорить «Это не мои проблемы». Если у врача есть информация, есть какой-то ресурс, он может поделиться этим. Но важно обозначить круг границ своей профессиональной ответственности.

Скрытые ситуации – предвестники скрытых конфликтов

Скрытые конфликты могут неблагоприятно отразиться на психологическом здоровье врача. В их основе лежит манипуляция, цель которой —вызвать у специалиста различные чувства. Если врач включается в заданную словами ситуации, то он попадает в ловушку. Елена Викторовна привела несколько примеров таких инцидентов.
Наиболее типичные фразы «вы не можете нам помочь», «вы творите чудеса».

Ситуация №1. Обвинения медицины в целом. «Да все врачи такие!»

— Если родственник обвиняет медицину, и врач начинает чувствовать себя ответственным за все, что происходит в медицине, то у него возникает чувство вины, несправедливости, обиды. И если эти чувства преобладают, то он начинает защищаться, что-то доказывать, отвечать, т.е. он начинает выходить из своей личностной профессиональной позиции в личностную реакцию. Чтобы избежать такого конфликта, необходимо избегать выражения личных мыслей и не поддаваться на провокацию.

Ситуация №2. Лесть. «Вы творите чудеса»

— Родственник пациента или сам пациент могут говорить врачу, что он творит чудеса. С одной стороны, родственник таким образом может выразить благодарность, но с другой стороны, в этом может скрываться желание родственника, чтобы его близкий получил больше внимания и у него появилась возможность создать с врачом неформальные отношения. Если это действительно произойдет, то нарушатся личные границы врача. Безусловно, врачу приятно, когда его благодарят, но как исключить —где благодарность, а где манипуляция? Здесь врачу важно опираться на собственные чувства – если врач попадает в ловушку, у него возникает чувство собственной использованности и чувство долга перед пациентом и его родственником. Чтобы не попасть в ловушку, врачу важно не включаться эмоционально в эту ситуацию и адекватно относиться к себе как к специалисту, — дала рекомендации Елена Викторовна