Диана Владимировна Невзорова: «Как бы мы не развивали онкослужбу, без совершенствования паллиативной помощи она не будет полноценной»

С паллиативной медицинской помощью долгие годы была связана масса негативных информационных поводов, например, СМИ много писали о нехватке опиоидных обезболивающих, трудностях пациентов с их получением, суицидах онкобольных. Сейчас эта тема не так остра в информационной повестке, появились новые тренды. Какие из них будут обсуждаться во время мероприятия, рассказывает председатель симпозиума «Паллиативная помощь онкологическим больным» Диана Владимировна Невзорова, к.м.н., главный внештатный специалист по паллиативной помощи Минздрава России, директор ФНПЦ паллиативной медицинской помощи, председатель правления Ассоциации хосписной помощи. Симпозиум состоится 28 июня, Поток №4, 10:00-16:20.

– Диана Владимировна, на каком месте в мире по паллиативной медицинской помощи находится сегодня Россия?

– Паллиативная помощь – это помощь пациентам с прогрессирующими неизлечимыми заболеваниями и их семьям. В таком широком понимании, это новое направление для российского здравоохранения.

Согласно опубликованным в 2019 г. журналом Journal of Pain and Symptom Management данным, Российская Федерация находится на 4а‑уровне развития паллиативной помощи (ПМП), в то время как еще в  2011 г. комиссия определила этот показатель в 3а. Основными критериями, установленными в анализе и определяющими уровень развития ПМП в странах, являются наличие опиоидных анальгетиков и ресурсной системы организации ПМП. Государства с уровнем развития ПМП 4а: Зимбабве, Аргентина, Чили, Мексика, Уругвай, Австрия, Чехия, Грузия, Казахстан, Венгрия, Латвия, Россия, Словакия, Швейцария, Украина, Таиланд, Китай, Сингапур –  характеризуются наличием достаточного количества различных активностей и поставщиков услуг в сфере паллиативной помощи; осведомленностью о паллиативной помощи как медицинского сообщества, так и общества в целом; наличием принятой стратегии развития паллиативной помощи, которая реализовывается и регулярно оценивается; наличием морфина и некоторых других сильных обезболивающих препаратов; имеющимся влиянием паллиативной помощи на политику государства; наличием значительного количества инициатив в области профессиональной подготовки и обучения; существованием национальной ассоциации паллиативной помощи.

– Почему за последнее время изменилась информационная повестка?

– Абсолютно реальные трагические истории жизни людей, прибегнувших к суициду из-за нестерпимого болевого синдрома, родственников, которые вынуждены обращаться на нелегальный рынок за дозой спасительного обезболивающего, врачей, выписывающих рецепт с нарушением только для того, чтобы помочь больному.  Проблема с обезболиванием онкологических пациентов – действительно серзная. Решить ее зачастую можно только с использованием опиоидных подучетных средств. Конечно, основными инициаторами изменений в области доступности обезболивания и обсуждения буквально каждой конкретной человеческой истории являются пострадавшие пациенты, их семьи, пациентские и благотворительные НКО. Само общество говорит: «Мы не можем и не хотим жить с этой болью!».

В последние годы произошли серьезнейшие изменения в сфере доступности обезболивания для онкологических больных. Это создание и самой системы паллиативной медицинской помощи в стране, и сети главных внештатных специалистов по паллиативной помощи на региональном уровне, и федеральное финансирование закупки лекарственных средств, и регулярное ведение мониторинга ситуации, и появление «коротких» форм перорального, неинвазивного  морфина отечественного производства, и облегчение правил выписывания и хранения наркотических средств. До недавнего времени в стране вообще не было морфина быстрого действия, неинъекционного. То есть для пациента, нуждающегося в регулярном обезболивании морфином, единственной возможностью было ежедневное проведение уколов до конца его жизни. Конечно, у нас есть пластырные формы опиоидов, есть морфин двенадцатичасового действия в таблетках, однако есть также целый пул  пациентов и клинических ситуаций, когда эти препараты не показаны. На нашей секции мы будем обсуждать в том числе и тему современных возможностей лечения боли онкологических пациентов. По данным исследований, при некоторых нозологических формах рака боль испытывает до 95% пациентов.

– Речь идет о пациентах в терминальных стадиях?

– Нет, совершенно нет. Боль могут испытывать больные и с впервые установленным диагнозом, и получающие специализированное лечение и, конечно же, пациенты с запущенными заболеваниями, в том числе в конце жизни. Паллиативная помощь направлена на лечение тягостных симптомов и улучшение качества жизни больных.

Паллиативная помощь пациентам в терминальной стадии – это начальный, очень важный уровень развития системы. Создание хосписов, учреждений для терминальных онкобольных, домов для пациентов в конце жизни, функцией которых является поддержание достойного, максимально возможного качества жизни без боли и страданий. Сейчас мы говорим о создании системы помощи больным с прогрессирующими заболеваниями не только в конце жизни. Зачастую в сообществе, в том числе профессиональном, представление о паллиативной помощи ограничиваются терминальной помощью онкобольным, иньекциями морфина. Однако эта группа пациентов нуждается в облегчении страданий задолго до своей смерти. К сожалению, онкологические заболевания диагностируются не только на ранних стадиях, а распространенные формы рака «болят» и сильно. Пациенты могут испытывать боль и на ранних стадиях онкозаболевания, и в процессе лечения, и в послеоперационном периоде. В процессе химиотерапии возникают различные нейропатии.

Наличие обученного специалиста по паллиативной помощи в онкологических центрах, диспансерах  – это наш следующий шаг в развитии системы паллиативной помощи онкобольным в России. Люди ищут облегчения страданий, консультируются со специалистами федеральных центров, звонят на «горячие линии» и в фонды.

Как бы мы ни развивали онкослужбу, если мы не будем развивать направление паллиативной помощи и лечения боли, она не станет полноценной.

– Какие темы, кроме лечения болевого синдрома, будут подниматься?

– На сессии будут обсуждаться актуальные вопросы паллиативной помощи онкобольным. В первую очередь речь пойдет о ранней интеграции паллиативной помощи в онкологическую службу и медицинских показаниях к ее оказанию. Мы обсудим с коллегами рекомендации ASCO по паллиативной помощи.

Еще одна важная тема для обсуждения – паллиативная помощь детям с онкологическими заболеваниями. Главный внештатный детский специалист Минздрава России по паллиативной помощи Елена Владимировна Полевиченко озвучит основные направления развития службы паллиативной помощи детям.

Крайне важными знаниями о помощи терминальным онкобольным, ведении их в конце жизни, особенностях принятия решений и в целом процесса умирания, поделится в ходе своего доклада директор АНО Самарский хоспис Ольга Васильевна Осетрова.

Во второй половине нашего воскресного дня пройдет симпозиум, посвященный лечению боли с использованием новых российских анальгетиков.

– Вы уже упоминали, что у нас появились отечественные обезболивающие препараты для онкологических пациентов, расскажите об этом подробнее.

– В последние годы Московский эндокринный завод, приступил к разработке и производству новых форм и видов опиоидных анальгетиков. В очень короткие сроки были разработаны качественные препараты, но для того, чтобы они были доступны пациентам в регионах страны должны быть сделаны определенные шаги, произведен расчет потребности, сформирована заявка и так далее.

За последние пять лет потребление опиоидных анальгетиков в неинвазивных формах увеличилось в 10 раз, больше половины регионов вообще не заказывали неинъекционные формы наркотических средств. То есть невозможно было получить обезболивание, кроме как инъекционным морфином и промедолом. Сейчас нет ни одного региона, который не имел бы пластырные и таблетированные формы опиодных обезболивающих. Это своего рода победа.

– А с выпиской рецептов на опиоидные обезболивающие есть проблемы?

– В нормативно-правовой базе, касающейся назначения, хранения и выписывания наркотических средств и психотропных веществ, произошли существенные изменения, сейчас можно выписать даже электронный рецепт. Но не это самое главное,  самое главное – это медицинский персонал, доктор, который должен уметь увидеть и оценить  боль, назначить лечение и выписать рецепт. В онкодиспансерах, увы, практики выписывания рецептов нет, больные получают рекомендации, в которых написано о лечении по месту жительства, о симптоматической терапии и о возможном обезболивании с применением опиоидных анальгетиков. Рецепты нужно добывать в службе первичной медико-санитарной помощи. Абсолютно уверена, что онокологичские центры, диспансеры должны иметь возможность выписывать рецепты на опиоидные обезболивающие. Это  также тема для обсуждения на нашем симпозиуме.

– А как обстоят дела в Петербурге?

– Я прошу прощения, но я не могу сказать, что в Петербурге, в колыбели Российской хосписной помощи, решена проблема с обезболиванием. Она решается – согласна, но доступность обезболивания здесь остается недостаточной. В последние годы город постепенно увеличивает объемы заявленной потребности наркотических анальгетиков, но ситуация еще требует решения. Например, московские онкопациенты получают в разы больше обезболивающих, чем питерские. То есть проблема еще не решена окончательно даже во втором по величине городе России.

– Недостаточное количество паллиативных коек в больницах и хосписах также активно обсуждается в сообществах пациентов и их родственников. Что сейчас делается в этом направлении?

– Я бы по-другому раскрыла эту проблему. Дело в том, что только койками, даже их огромным количеством проблему обезболивания и доступности так необходимой помощи онко- и неонкопациентам решить невозможно.

Наша цель – доступная и качественная паллиативная помощь пациенту там, где он находится и в том объеме, в котором она ему необходима. Мы не должны говорить, что мы оказываем помощь только в стационарах. Хотите получить обезболивание? Приезжайте в хоспис и находитесь там до конца жизни. Хотите уехать в гости или на дачу? Пожалуйста, но тогда мы не сможем вам помочь. Помощь должна быть организована в различных условиях. Первое и самое важное – амбулаторно. Если мы не сформируем амбулаторную службу, в том числе первичную паллиативную, если не будет выездных служб в регионах, то коечный фонд не сможет оказать помощь всем нуждающемся в адекватном объеме. Это неэффективная трата денег. Госпитализации крайне необходимы, если ситуация неуправляема на дому, но если паллиативная помощь будет качественно оказана амбулаторно, то большинство людей останется в своих стенах. Обезболивание, лечение других тяжелых проявлений заболевания, таких как одышка, тошнота, рвота, бессонница, тревожность, отеки и так далее, а также мероприятия по уходу и психологическая поддержка – реально необходимые вещи для наших больных. Своевременное выписывание нужных препаратов, регулярное наблюдение за больным, обучение родственников навыкам ухода и своевременная помощь при неотложных состояниях возможны только путем совместных действий всех служб медицинской помощи, даже если это кажется невозможным.

Ежегодно от онкологических заболеваний в стране погибает около 300 тыс. человек. Не более четверти из них наблюдаются специализированными службами паллиативной помощи, и еще меньшая часть умирает в хосписах. Часть больных умирает в силу развившихся неотложных угрожающих жизни состояний в специализированных клиниках, но большая часть все же уходит из жизни на дому под наблюдением первичного звена. Таким образом, роль именно первичной медико-санитарной помощи и первичной паллиативной медицинской помощи самая важная для наших больных.

Пациенты не хотят находиться в больнице. Больницы вообще мало кто любит, к тому же скоропомощные больницы не приспособлены для ухаживания за умирающими людьми. Справедливости ради надо сказать, что они и не для этого созданы. Именно служба паллиативной медицинской помощи, как отдельный вид медицинской помощи, должна взять на себя основную заботу об этой категории больных как в стационаре, так и на дому. Важным аспектом проблемы является то, что около 70% нуждающихся в паллиативной помощи больных, это люди старше трудоспособного возраста. То есть люди, которых вообще в больницы не заманишь.

Тем не менее могу сказать, что паллиативных коек в России уже более 14 тыс. Есть и кабинеты паллиативной помощи, и выездные службы, только за прошедший год ими было сделано более 1,5 млн. посещений. Однако, мы отдаем себе отчет, что служба еще недостаточно развита и случаи некачественного оказания ПМП тоже существуют.

Паллиативная служба и ее аспекты должны быть доступны там, где есть больной, есть его страдание, в том числе в онкодиспансерах, институтах, центрах. Минимальная необходимость, которую нам нужно обеспечить, это возможность выписки рецептов на сильнодействующие и наркотические средства во всех онкологических учреждениях любого уровня. Это то, что не требует ничего кроме административного ресурса руководства. Руководства, которое видит необходимость решения насущных проблем пациентов, которым они оказывают помощь.