«Белые ночи 2022»: III Школа «Трудности общения врача и пациента»

На онкофоруме «Белые ночи 2022», 1 июля, состоялась III Школа «Трудности общения врача и пациента». Врачи и психологи обсудили психологические аспекты лечения пациентов с опухолями головы и шеи и нюансы коммуникации с онкологическими пациентами на всех этапах лечения.

Председатель сессии – Замира Ахмедовна Раджабова, к.м.н., заведующая отделением опухолей головы и шеи НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.

Краткий обзор докладов сессии

Пациенты с опухолями головы и шеи – это наиболее тяжелая группа онкологических больных

Врач-рентгенолог отделения радиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Ольга Игоревна Пономарева сделала доклад  «Аспекты, обуславливающих тяжесть физического и психологического состояния пациентов с опухолями локализации голова-шея. Взгляд МР-специалиста».

Голова и шея – это небольшое анатомическое пространство, на котором в тесном соседстве располагается множество органов, относящихся практически ко всем системам человеческого организма. Здесь находится пищеварительная, дыхательная, эндокринная, нервная, опорно-двигательная, сердечно-сосудистая, иммунная системы. С помощью этих органов осуществляет вербальное и невербальное общение, также важная составная коммуникации – лицо человека, на которое всегда смотрят при общении. Здесь же находятся органы зрения, слуха, обоняния и осязания. К сожалению, пациенты приходят на прием к врачу-онкологу с уже запущенными стадиями, поскольку либо пациент долго не идет на прием, так как боится услышать страшный диагноз, не смотря на то, что опухоли этих локализаций самому пациенту заметны на ранних стадиях. Либо такие пациенты длительное время проходят обследование на амбулаторном этапе у врачей, не имеющих онкологической настороженности. И когда приходят к онкологам, то из-за тесного соседства всех этих органов, как правило, вовлечены уже не одна, а две или три системы сразу. Это  воспринимается пациентом крайне тревожно, и они начинают лечение в состоянии сильного психологического истощения.

Нарушение зрения, дыхания, речи, питания, тризм, косметические дефекты, кровотечения, язвы, распадение опухоли, болевые синдромы и т.д. – всё это приносит  сильные физические и психологические страдания.

Особенность лечения таких пациентов еще и в том, что неэффективность терапии и прогрессирование опухоли им самим становится заметны раньше, чем пациентам с опухолями других локализаций. И такой пациент и его близкие, которым это тоже видно, теряют доверие к врачу, пациент лишается веры в возможность выздоровления.

При лечении этой группы пациентов надо внимательно относиться не только к их физическим, но и психологическим страданиям, слушать, слышать и стараться помочь, уделяя время личным беседам.

Как научить говорить заново

О возможностях восстановления голоса после полного удаления гортани рассказала  Елена Александровна Красавина, кандидат биологических наук, логопед отделения опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского НИМЦ.

Пациентов, которые перенесли полное удаление или резекцию гортани; хирургические вмешательства на органах полости рта и ротоглотки с тотальной или частичной резекцией языка; пациентов с парезами и параличами гортани, возникшими после хирургических вмешательств, объединяет общая проблема: после перенесенного лечения им предстоит заново научиться разговаривать. Задача логопеда – помочь преодолеть стрессовое состояние, восстановить голос и речь в тех случаях, когда это возможно, либо сформировать новый механизм голосообразования. Необходимо настраивать пациента на то, что возникшие нарушения обратимы, но нужно быть честным с пациентом, четко определяя, в какой степени может быть восстановлена нарушенная функция.

Метод реабилитации зависит от объема хирургического вмешательства и степени нарушений. Работа строится строго индивидуально. В среднем, требуется от 3-х недель до 2–3-х месяцев, чтобы восстановить или сформировать разборчивую речь. И это большая совместная работа специалиста-логопеда и пациента. Например, при формировании пищеводного голоса, после удаления гортани, пациент 3–5 раз в день занимается с логопедом и каждый час выполняет голосовые упражнения самостоятельно. Так как происходит формирование новых условных рефлексов, голос продуцируют те структуры, которые для этого вообще не предназначены.  Для улучшения формирования условных рефлексов применяется биологическая обратная связь. 

У больных раком гортани и гортаноглотки после хирургического лечения в объеме ларингэктомии необходимо проведение реабилитационных мероприятий для восстановления голосовой функции.

Сегодня в НИИ онкологии ТНИМЦ используются различные методы голосовой реабилитации больных после полного удаления гортани, но предпочтение отдается наиболее физиологичным, таким как формирование пищеводного голоса и субтотальная ларингэктомия с формированием трахеоглоточного шунта.

Реабилитационные мероприятия необходимо начинать до начала комбинированного лечения с учетом личностных факторов и факторов окружающей среды. Логовосстановительную терапию нужно начинать в раннем послеоперационном периоде для предупреждения патологического голосоведения.

Бремя плохих новостей

Врач-онколог отделения опухолей головы и шеи НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Максим Андреевич  Котов сделал доклад «Принятие диагноза рак».

Сообщение плохих новостей – ключевой аспект общения с онкологическими пациентами. Делать это приходится на разных этапах: постановка диагноза, прогноз, назначение лечения, рецидив, побочные эффекты, неудачный исход лечения, перевод на паллиативное лечение и подготовка к концу жизни. По данным исследований, 50 % пациентов не получают полную информацию о своем диагнозе, 87 % хотят знать всё возможное о диагнозе и своем состоянии, а 98 % хотят знать диагноз.  Но пациент может быть травмирован из-за того, каким именно образом ему сообщили плохие новости.  Со стороны врача сообщению плохих новостей препятствует чувство страха, недостаток знаний, страх перед эмоциями пациента, неспособность контролировать собственные эмоции, страх убить надежду пациента. Хорошие новости в том, что технике сообщения плохих новостей можно научиться. Эффективны даже краткосрочные тренинги с симулированным пациентом.

Методики психологической помощи

Доклад «Психологическая помощь больным раком гортани с нарушением речи в послеоперационном периоде» сделала Галина Андреевна Ткаченко, к.п.н, клинический психолог ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва.

Более чем в 70 % случаев пациенты обращаются за медицинской помощью с запущенными формами заболевания, при которых проведение органосохранного радикального хирургического лечения невозможно. Хирургическое вмешательство для этой категории больных требует проведения расширенно-комбинированных операций, которые носят калечащий характер, что значительно ухудшает качество жизни. Операции приводят к косметическим изменениям внешности, ведут к нарушению функций дыхания, слюноотделения, глотания, жевания, что порождает тяжелые психологические проблемы.

Нарушение речи может приводить к коммуникативной изоляции человека, к соматизации, тревожно-депрессивному состоянию, развитию пост-травматического стрессового расстройства в отдаленном периоде. Через 6 месяцев после завершения лечения у больных, перенесших ларингэктомию, выявляются высокие показатели уровня дистресса, тревоги, депрессии, нарушения социального функционирования. Через пять лет после ларингэктомии более чем у половины больных достоверно более высокий уровень дистресса. Когнитивно-поведенческая психотерапия улучшает качество жизни больных, получающих лечение по поводу злокачественных опухолей головы и шеи. Ее основная цель – изменение дезадаптивных убеждений, относительно болезни и лечения, коррекция когнитивных ошибок, изменение дисфункционального поведения во время лечения.

Для обучения используются простые и доступные данной категории пациентов методики: записывание мыслей на бумаге, позитивное воображение, смена ролей, когда пациент представляет, что он утешает друга, оказавшегося в подобной ситуации, совместная разработка реалистичного плана действий на ближайшее будущее с конкретными условиями, действиями и сроками выполнения. Также применяется арт-терапия. Это метод, который позволяет оптимизировать эмоциональную сферу, исследовать и выражать эмоции и чувства на символическом уровне.

Общение – ключевой момент во взаимодействии врача и пациента

Доклад «Опухоли головы и шеи: особенности взаимодействия врача и пациента» сделал  Александр Олегович Гузь, врач-онколог, заведующий онкологическим отделением опухолей головы и шеи ГБУЗ Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины.

Он привел данные различных исследований, одно из которых изучало особенности различия в социально-экономическом статусе в общении врача и пациента с опухолями головы и шеи. Врачи использовали больше юмора и «светской» беседы с пациентами с «высоким» социальным статусом, а пациенты с «низким» социальным статусом были пассивнее, проявляли меньше интереса к лечению, но были более терпеливы и имели большую удовлетворенность.

Также сравнили эффективность информированного вербального и письменного согласия на операцию. В результате пациенты, которые прочитали согласие на операцию, в 50 % случаев через 9 месяцев могли вспомнить возможные осложнении и риски. В группе вербальной коммуникации – только 29 %.

В одном из исследований сравнили уровень стресса у пациентов с опухолями головы и шеи и другими локализациями. В результате пациенты с опухолями головы и шеи более чем в 1,5 раза сильнее испытали стресс при поступлении, в процессе лечения – в 1,2 раза, через 6 месяцев после лечения – в 2,7 раза. При этом пациенты с опухолями головы и шеи реже обращались и получали помощь со стороны онкопсихологов. По данным другого исследования, пациенты с опухолями головы и шеи в 3 раза чаще совершают самоубийство, чем пациенты с другими онкологическими заболеваниями.

Общение – ключевой момент во взаимодействии врача и пациента. Дополнительная невербальная информация помогает ее усвоению и четкому понимаю. Общение необходимо выстраивать, исходя из интересов пациента, с учетом его индивидуальных особенностей. Психологическая поддержка необходима на всех этапах, и чем раньше она начнется, тем эффективнее будет лечение основного заболевания.  Лечение ЗНО заканчивается, но пациенты по-прежнему нуждаются в наблюдении специалиста – коррекция осложнений и определение уровня депрессии и страха.

Возможно, в консилиуме необходим психолог для раннего выявления стресса у пациента и формирования приверженности к лечению за счет уменьшения страха.